内分泌 甲状腺炎

■炎症性甲状腺疾患

治療

・ホルモン補充

適応：橋本病、亜急性リンパ球性甲状腺炎・Granulomatous Thyroiditis（亜急性肉芽腫性甲状腺炎）の一部

２５μｇ/dayからスタートする（虚血性心疾患がある人）。

１００~１５０μｇ・日までゆっくり上昇。

小児 薬剤

ジスロマックはヨーグルトと混ぜるととまずい　

クラリスはコーティングが変わったが・・・

小児 症例 肺炎の鑑別など

■小児の肺炎　起因菌

①新生児

　　　GBS(B群Streptcoccus　母の産道からの感染）

②乳児（3か月～３歳）：

　　　RSウイルス

　　　InfluenzaVirus

　　　S.pneumoniae

　 Hib

　　　　（5歳以上では）

　　　Mycoplasma

③小児（3歳から18歳）

S,aures

　RSvirus

　　　InfluenzaVirus

④成人（18歳~45）　　

　　　Mycoplasma

　Clamydia pneumoniae

　 Influenza

⑤老人　　 Spneumoniae

　 Legionella

Aspiration pneumonia

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■各肺炎のポイント

１）マイコプラズマ　（－）　非定形型肺炎　気管支肺炎

5歳～45歳に多い

潜伏期　２～３週間と長い（ウイルスは１～３日）

乾性ガイソウが強い☆　感冒症状を伴うことが多い

　　 濃い肺胞影の症例が20%　スリガラス影とは限らない

　　＜画像の割に、咳が強い＞

[治療：・マイコプラズマ　マクロライド系無効ならダラシン無効のことが多い。TC系でミノマイ使うか？★

　症状：１歳ごろ　気管支炎　年長時　肺炎

　IgMは長く出るので、いつの感染か不明である。　凝集？→実施の例：クラフォラン＋ジスロマック？]

２）肺炎球菌（GPDC　GPC-chain）　大葉性肺炎　気管支肺炎～気管支炎

最も頻度が高い（全般的に）

老人、基礎疾患ある人に多いが、健常人でもかかる

　 古典例（急性発症、戦慄一回、鉄錆色痰　大葉性）

　　　実際には、気管支肺炎や気管支炎も多く、痰は黄色～黄緑。

３）クラミジア・ニューモニエ　（－）　非定型肺炎

マイコと同様の症状。症状からの鑑別は不可能。

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■治療

１）グラム染色で起因菌推定できるとき

①GPDC

❖Spneumoniaeを想定

　外来ではAMPC（サワシリン）250~500ｘ３～４回　　PO

　入院ではPCG（ペニシリンG）200万単位ｘ４～６回　DIV

②GNCB（球桿菌）

❖Hinfluenza

　外来　ABPC/SBT（SBPC)（ユナシン）　CVA/AMPC（オーグメンチン）１～２T　3回

　 3日目に改善なければBLNARと想定、　CDTR-PI（メイアクト）などに変更　

[肺炎球菌やモラキセラ・カタラリスと共存してヒトの上気道、とくに小児の上気道には高率に常在している（２０～３０％）。肺炎、髄膜炎、喉頭蓋炎、副鼻腔炎、中耳炎、かのうせい結膜炎をきたす。（特に小児に、ｂ型きょうまくをもったものが重篤な髄膜炎、喉頭蓋炎をきたす。→Hibワクチン。

経口３世代セフェムの乱用によりBLNAR（βラクタマーゼ非産生アンピシリン耐性）Hinfluenzaがが出現して問題になっている）

→選択する薬剤

　１ｓｔ：ABPCSBT　２，３世代セフェム　

　２Nd：ST合剤、カルバペネム、NQ、アンピシリン

　BLNARに対しては　３世代セフェムDIVかPC・βラクタマーゼ阻害薬を。]

③GNDC　モラキセラ

④GNR－M

❖Klebsiella ｐneumoniae

→CTM（ハロスポア、パンスポリン）＋GM　★？

重症例では３世代セフェム　（CTRX（ロセフィン）かCTX（クラフォラン）を。

⑤GNR-S

❖Paeruginoza

　外来　LVFX　クラビット500mg　１ｘ

　入院　CAZ（モダシン）１ｇｘ３　＋　GM(ゲンタマイシン）5mg/kｇｘ１/日　★

　（カルバペネム系は用いな方が安全）

薬剤 相互作用 CYP＝P450 NQ＋NSAIDｓ

薬剤の代謝

■CYPの働き

①代謝経路の大枠

　　－－　水溶性＝水に溶けて　腎から排泄される　

　｜　

　　－－　脂溶性＝水に溶けないで体内を回っている→肝臓で代謝される

②肝代謝

　第一相→　チトクロムP450系（マイクロソーム混合機能酸化酵素　略語はCYP）を利用した反応

　　　　　　　　　CYPはステロイド、脂質などの代謝に重要

　　　　　　　　　併記されたアルファベットは、イソ酵素。

　　　　　　　　　　これらは遺伝子多型があり、たとえばコデインが効かない人（CYP２D6の亜型）もいる

代謝

・エリスロマイシンが代謝抑制する薬

　カルバマゼピン

　シクロスポリン

　　テオフィリン

　バルプロサン

　ワーファリン

・キノロンが抑制する薬

　　テオフィリン

　　ワーファリン

　　シクロスポリン

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■　NQ系とNSAIDｓ

　GABAの結合を阻害して、効果発揮できなくする

　痙攣出現する　　　

　第２相

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http://www.allergy.go.jp/allergy/yakuzai/zensoku_03/index.html

画像 CT,レントゲン 胸部の解剖

■肺　解剖 右　１０つに分かれる。上葉、中葉、下葉。 左　 ８つに分かれる（　ｘ２　ｘ７）。上葉、下葉。 　　　上葉＝上区＋舌区（上葉と下葉が分かれず、４つの区で、”上葉”になっている） 　　　　S1（+2）＝肺尖後区、S３、S4、S５ 　　　下葉＝４つの区 　　　　S６、S（7+）8，S9、S10 ■レントゲンで見られる気管支 　B３ｂ（前上葉枝）　Bronchusの３番目のｂ（前胸部に向かってくるもの）　 　　 ■CT上の気管支の同定 ①気管支分岐部同定　B前に３　後に２　　上に１ ②気管支中葉枝を同定　B４，５　背側に６ ③下肺静脈同定　B７．８．　背側に９。１０ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 参考） ネッター解剖学 Web） http://images.google.com/imgres?imgurl=http://www4.ocn.ne.jp/~etrt/12ymc.files/image006.jpg&imgrefurl=http://www4.ocn.ne.jp/~etrt/12ymc.htm&usg=__W580xc-E31gp4saTR_P4UyQthao=&h=540&w=720&sz=54&hl=ja&start=11&sig2=pLGUZznEe4sgSE-crcJP4w&um=1&tbnid=SqH5pLIlgHaAVM:&tbnh=105&tbnw=140&prev=/images%3Fq%3DCT%25E3%2580%2580%25E6%25B0%2597%25E7%25AE%25A1%25E6%2594%25AF%25E5%2588%2586%25E5%25B2%2590%26hl%3Dja%26lr%3D%26rls%3Dcom.microsoft:ja:IE-Address%26rlz%3D1I7GGLG%26sa%3DN%26um%3D1&ei=TrucSq2LIIrq7APS-4DcBA 「胸部正常解剖」　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 「講義目的」・・・・・ CT画像から描出されている肺野および縦隔構造物を同定するとともに 区域気管支を同定し肺区域を同定する。 ＊気管および区域気管支をシェーマにて示す。 《右肺上葉区域気管支　B1 B2 B3の同定》 右上葉区域は、まず気管分岐部を同定し 側方にB2bが、後上方にB2aが、また前方にB3のB3aとB3bの亜区域枝が同定される。また、上方へ向かうB1が輪状に、それぞれ認められる。 《右肺中葉区域気管支　B4 B5の同定》 と《右肺下葉区域気管支　B6の同定》 右肺野上葉の下に無血管野(RMLW：right mid-lung window)を見つけ、その下に中葉がある。また右中葉支口を見つけたら、側方にB4aが、前方にB5aが、後方にB6bcが存在する。葉間胸膜(minor&major fissure)を同定すること。注：葉間周囲の肺は末梢であり、太い血管に乏しくCT上無血管野領域として描出される。特に右中肺野のminor fissure周辺はRMLWと呼ばれるほど血管にとぼしくい大きな領域として描出される。 《右肺下葉区域気管支　B7 B8 B9 B10の同定》 中葉後方に右下肺静脈を見つける。根部に下方へ続くB7が輪状に同定。 下肺静脈に接する形で側方へB8aが、後方へB9a,B10aがそれぞれ同定される。葉間胸膜で中葉と下葉を分割すること。 右肺野をこのように①気管分岐部②中葉支口③下肺静脈をそれぞれ同定することで、簡単に区域気管支を同定することができる。 なお、左肺野も右肺野同様に同定していくこと。 葉間胸膜(major fissure)にて、上下葉を分割すること。

診察 胸部所見

■打診音 鼓音　tympany　長い＞４０ｍSec　　　　高振動音であり他にくらべ楽音調を確認しやすい　　　　　　　　　　 ＜通常腹部で聞かれる＞ これらは、雑音　特別の楽音調を認めない、周波数の混合体。 ↓ 共鳴音　resonance　＝１５ｍSec　耳で聞くと濁音に比べ低周波成分を有する ＜正常な肺＞　＜強く、長く、低周波がおおい＞ 濁音　Dullness　＜3msec　　　　　耳で聞くと共鳴音に比べ周波数が高い ＜肝臓や大腿部＞　＜共鳴音は濁音より強い☆＞ ■聴診打診法　異常な濁音が・・・ 　　胸水の検出する　Sense　96％　Specificity　95%　＋LR18　ーLR0.04 　＜胸骨柄のうえを軽く叩く　胸の背面に置いた聴診器でその音を聴取する 　　　→音調の低下がある方が、病変のある側＞

小児 喘息治療

合併症　無気肺　右中葉におおい　右第二弓シルエットサイン陽性

小児 感染症 ・エンテロV

・エンテロV 　発熱３日間？

・EBV 　初感染　無症状　

　　　　　　　　思春期　症状でやすい　

　　　　　　　　１歳で有症状感染どのくらいあり得るのか？

・インフルエンザ　初期はWBC　低下して　リンパ優位だそうだ。★

・サイトメガロウイルス感染　検査

　　IｇM　

・検査　EBV

・EIAって？

・ジスロマックとアスベリン　混ぜるとまずい　クラリスはコーティングが変わったが・・・

　　ヨーグルトとかだめなのはｐH変わるから？

・とびひ

・突発性発疹

・RSウイルス

　　２－9%　　肺炎　

　　心不全などを増悪させる

・ライノウイルス　秋

　コロナ　

　RS　冬　小粒子

　インフル　パラ

小児 百日咳

＜症状＞

＜検査＞

Bordett-Gengouなどの百日咳用培地を用いた美咽頭培養

＜治療＞

マクロライド系

小児 予防接種 その他 予防接種外来より

・＜ワクチン採血＞母の免疫検査

MMRV

DPT

生化学スピッツ4ccでOK

＜任意接種・定期接種＞

・定期接種　　黄色い問診用紙

・任意接種　　白い問診用紙

　　水痘　おたふく　インフル

＜同時接種は？＞

　基本的にどれも同時に打ってもよい

　BCGとHibはデータがないので？

　DPTよHib②を同時にするとあとのすけじゅ^るが楽？

＜接種スケジュール＞

・生ワクの後は４週間打てない

・不活化ワクチン　１週間おいたら次のワクチン可

・生ワクチンの干渉作用（1ヶ月あける）

　後から打ったのも、先に打ったものの免疫獲得が弱くなる

＜ポリオ＞

OPV

IPV　治験段階？

＜DPT＞2回＋追加免疫

後ほど腫れやすい→近位部の深いところに刺す

＜DT>　11歳超えてからⅡ期。（追加？）　皮下注0.1ml

大人に使うのはどんな場合？★百日咳？

＜MR>

　２回目以降の方が副反応少ない？

＜ムンプス＞　生ワク

：100人に1人→10000人に一人無菌性髄膜炎

＜インフル＞　不活化ワクチン

子供は2回打ち　　何歳まで？★

１～４Wあけることのエビでんすは？★

・生ワクの後は４週間打てない

＜BCG>　生後６か月以内に打たないと、保険適応にならない

＜Hib＞不活化ワクチン

・１週間おいたら次のワクチン可

＜日本脳炎＞2回接種＋追加免疫（１年後づつ？）

8月頃流行る？

　古いもの　　　　マウス脳　　

　新しいもの　　フリーズドライ　　？日本脳炎のワクチン？